Migrän - symtom och behandling av migrän

Fakta om migrän

Hur vanligt är migrän och vilka drabbas?

Migrän är vår vanligaste neurologiska sjukdom. Den drabbar ungefär 15 % av den vuxna befolkningen vilket innebär att den är vanligare än andra folksjukdomar som astma och diabetes. Två av tre drabbade är kvinnor och ca 25 % av alla kvinnor i barnafödande ålder lider av migrän.

Sjukdomen debuterar oftast i tonåren även om den ibland uppträder tidigare i barndomen. Den debuterar mycket sällan efter 50 års ålder.

Världshälsoorganisationen, WHO, har beräknat att migrän är den andra viktigaste orsaken till funktionsbortfall i världen och att migrän orsakar mer funktionsbortfall än de andra neurologiska sjukdomarna tillsammans. Migrän medför utöver ett personligt lidande även en betydande samhällskostnad. Inom EU beräknas migrän kosta mer än 500 miljarder kronor per år. Det är den nedsatta arbetsförmågan som står för den största delen av kostnaden och detta beror inte minst på att sjukdomen är som vanligast hos personer i arbetsför ålder.

Vad är orsaken till migrän och vad är mekanismen bakom ett anfall?

Kunskapen om orsaken till migrän och den egentliga mekanismen vid ett anfall, är ofullständig. Vi vet att migrän är delvis ärftligt. Om en av föräldrarna lider av migrän har barnet 45 % risk att drabbas och risken ökar till 70 % om båda föräldrarna har migrän. Den rådande teorin kring mekanismen bakom ett anfall är att det föreligger en medfödd, ökad känslighet i trigeminusnerven som förmedlar känseln från främre delen av huvudet, hjärnhinnorna och hjärnans blodkärl. Vid ett migränanfall så sänks smärttröskeln i nerven så att normala känselstimuli som ljud, ljus, beröring på huvudet, blodkärlens pulsationer m.m., upplevs som smärtsamma. Även nerver i bakhuvudet och nacken kan vara involverade. Anfallen startas ofta av så kallade triggerfaktorer som kan bestå av både yttre och inre orsaker. Exempel på triggerfaktorer är hormonsvängningar (menstruation, ägglossning), långdragen stress, avslappning efter stress, vissa födoämnen (alkohol, choklad, ost m. fl.), starkt ljus eller starka dofter, hård fysisk ansträngning, väderomslag m.m.

Vilka är symptomen vid ett migränanfall?

Ett migränanfall kännetecknas av en pulserande, bultande eller sprängande, ofta halvsidig huvudvärk med samtidig överkänslighet för ljus, ljud och ibland även dofter. Huvudvärken är ofta förenad med illamående och eventuellt kräkningar. Smärtan förvärras av normal fysisk aktivitet. Ungefär 40 % av de med migrän har även så kallad aura vid vissa eller alla sina anfall. Den vanligaste typen av aura utgörs av ett synfältsbortfall med samtidigt zick-zackmönster eller blixtar i synfältet. Mer ovanlig aura kan uppträda i form av halvsidig domning, förlamning eller talsvårigheter.

Ett obehandlat migränanfall varar normalt mellan 4–72 timmar medan auran oftast uppträder under kortare tid (15–30 min) innan eller efter att själva huvudvärken startat. Normalt är man besvärsfri mellan anfallen även om många kan ha symptom dagen innan och dagen efter ett anfall med t ex humörs- och aptitförändring, trötthet och koncentrationssvårigheter.

Vad är skillnaden mellan episodisk och kronisk migrän?

Anfallsfrekvensen varierar stort mellan de migrändrabbade. Vid episodisk migrän kan man drabbas av allt ifrån en handfull attacker i livet upp till anfall varje vecka. Cirka 10 % av de med episodisk migrän försämras med tiden och utvecklar allt tätare anfall samtidigt som de ofta har en kvarstående bakgrundshuvudvärk eller spänningshuvudvärk mellan migränanfallen. Detta tillstånd kallas för kronisk migrän och definieras av att man under minst 3 månaders tid har minst 15 huvudvärksdagar per månad varav 8 eller fler ska vara av migräntyp.

Orsaken till att vissa utvecklar kronisk migrän är inte helt klarlagd. Några av riskfaktorerna är stress, övervikt, depression och andra kroniska smärttillstånd som rygg- och nackbesvär samt fibromyalgi. Även om det bara är en tiondel av alla migräniker som utvecklar kronisk migrän så innebär det att 1–2% av befolkningen lider av detta mycket handikappande och kostsamma tillstånd. I Sverige beräknas det finnas cirka 200 000 personer med kronisk migrän men det stora flertalet är ännu inte diagnosticerade, än mindre behandlade.

Typiska symptom vid migrän:

Huvudvärksattack som obehandlad normalt pågår 4–72 timmar

Måttlig eller intensiv värk och ofta pulserande eller sprängande till karaktären

Huvudvärken förvärras vid fysisk aktivitet

Huvudvärken ofta halvsidig

Därtill minst ett av följande symptom:

Överkänslighet mot ljus och ljud
Illamående och eventuellt kräkningar

En del drabbas även av så kallad aura:

Synstörning
Domningar
Talstörning
Halvsidig svaghet

Hur en migränattack upplevs och vilka symptom den innefattar varierar mellan olika individer och det kan även variera mellan olika anfall hos samma individ.

SÖK VÅRD

Vad finns det för behandling?

Behandlingen av migrän kan delas upp i anfallsbehandling och förebyggande behandling. Dessa kan i sin tur delas upp i icke medicinska och medicinska åtgärder.

Icke medicinsk anfallsbehandling

Vid ett migränanfall föredrar de flesta att ligga ned i ett mörkt, tyst och svalt rum. Eventuellt kan det kännas bättre med en kall och fuktig handduk över pannan. Sömn kan ibland bryta ett anfall.

Medicinsk anfallsbehandling

Vid lindrigare anfall kan det räcka med vanliga receptfria värktabletter som innehåller paracetamol (Panodil, Alvedon) eller acetylsalicylsyra (Treo, Magnecyl). Nästa steg är så kallade NSAID-preparat som t ex diklofenak, naproxen eller ketoprofen, ev i kombination med tabletter mot illamående som innehåller metoklopramid (Primperan).

Vid kraftigare anfall eller vid otillräcklig effekt av ovanstående läkemedel används vanligen så kallade triptaner som är speciellt framtagna för migränbehandling. Exempel på dessa är sumatriptan (Imigran), zolmitriptan (Zomig), rizatriptan (Maxalt). Några av triptanerna finns även som munsönderfallande tabletter, nässpray eller injektionsbehandling, lämpliga för migräniker med uttalat illamående och kräkningar som försvårar tablettintag. Om man haft tveksam effekt av en sorts triptan kan det vara av värde att prova en annan sort eller beredningsform.

De så kallade gepanterna är en ny grupp preparat där rimegepant (Vydura) är godkänt som anfallsbehandling, för de som inte tål eller har effekt av triptaner.

Icke-medicinsk förebyggande behandling

Första steget är att försöka begränsa triggerfaktorerna genom livsstilsförändringar. Detta görs genom att först identifiera viktiga yttre triggers på individnivå. T ex genom att utesluta rödvin eller annan alkohol, undvika choklad och starka ostar. P-piller kan också vara en orsak till försämrad migrän. Nästa steg är att minska yttre stressfaktorer och lära sig en lämplig avslappningsmetod. Regelbunden träning och motion för att förbättra konditionen har också positiv effekt för många. Se över ergonomin på arbetet för att minska eventuell muskelvärk i skuldror och nacke som kan trigga migrän. Eftersträva regelbundna måltider och undvika sömnbrist. Viktnedgång rekommenderas om man är överviktig. Om livsstilsförändringarna har otillräcklig effekt är nästa steg olika typer av paramedicinsk behandling som sjukgymnastik, massage, bettskena mot eventuell tandpressning, akupunktur, avslappningsterapi som till exempel medicinsk yoga, eventuellt psykoterapi om ångest- och orosinslag finns med i bilden.

Medicinsk förebyggande behandling

Vid fler än 3–4 svårbehandlade anfall per månad bör förebyggande medicinsk behandling, sk profylax, övervägas. Det är viktigt att komma ihåg att de förebyggande preparaten inte botar migrän utan att målsättningen med behandlingen är att reducera antalet anfall. Ett rimligt mål är att åtminstone halvera migränfrekvensen. Anfallen kan i många fall även upplevas mildare och mer lättbehandlade när man står på profylax. Vid profylaxbehandling är det viktigt att föra en noggrann migrändagbok för att kunna registrera antalet huvudvärksdagar före och efter insättning av behandling. För patienter i Migränhjälpen tillhandahåller vi en digital dagbok för detta ändamål.

De vanligaste preparaten är mediciner som ursprungligen är framtagna för behandling av andra sjukdomar men som även visat sig ha en migränförebyggande effekt. Det mest använda är hjärt- och blodtrycksmediciner av typen betablockerare (t ex metoprolol, propranolol), tricykliska antidepressiva (amitriptylin) och epilepsimediciner (topiramat, valproat). Vidare finns en annan typ av blodtryckssänkande behandling från gruppen A2-hämmare (kandesartan) som visat effekt mot migrän. På licens finns även ett migränspecifikt förebyggande läkamedel (pizotifen) och kalciumblockerare (flunarizin) som används i begränsad omfattning. Alla ovanstående preparat är mer eller mindre behäftade med biverkningar och ofta ligger utmaningen i att hitta en behandling som har tillräcklig effekt utan att orsaka oacceptabla biverkningar. Vid svår menstruell migrän kan man överväga kontakt med gynekolog för hormonbehandling.

För patienter med kronisk migrän finns Botox som ett behandlingsalternativ sedan 2011. Botox är aktuellt under förutsättning att man provat minst ett annat preparat utan framgång. Behandlingen ges i form av ett drygt trettiotal injektioner i panna, tinningar, bakhuvud, nacke och skuldror. Injektionerna behöver upprepas var 3:e månad och effekten byggs upp över tid. Ungefär 70 % av behandlade patienter blir hjälpta och vissa blir mycket bra med tiden. Botox tolereras väl och behandlingen behöver mycket sällan avbrytas pga biverkningar.

CGRP-antikroppar är ett modernt behandlingsalternativ för patienter med kronisk migrän. Det finns fyra preparat godkända i Sverige: Aimovig, Ajovy, Emgality och Vyepti. För att komma i fråga krävs att minst två andra behandlingar misslyckats. Preparaten ges antingen som injektion en gång per månad (Aimovig, Ajovy och Emgality) eller som injektion i högre dos var 3:e månad (Ajovy). Ett av preparaten ges som infusion var tredje månad (Vyepti). I allmänhet är det patienten själv som injicerar läkemedlet men infusionen ges på klinik.

Sedan 2023 finns även en förebyggande tablettbehandling (Aquipta) från läkemedelsgruppen gepanter. Detta preparat ges under samma förutsättning som CGRP-antikropparna, d.v.s. minst två tidigare förebyggande behandlingar har misslyckats.

Effekten på gruppnivå är enligt studierna jämförbar mellan CGRP-antikroppar, botulinumtoxin och gepanter, men på individnivå kan det vara värt att byta terapi ifall man inte svarat på en av behandlingarna. Effekten av CGRP-antikroppar och gepanter sätter in ganska snabbt men kan förbättras ytterligare över tid. Preparaten tolereras i allmänhet väl och precis som med botulinumtoxin behöver behandlingen sällan avbrytas pga biverkningar.

Utvalda artiklar